Formular Abbuchungsauftrag für Lastschriften...
Bitte (online) ausfüllen, im Browser ausdrucken (A4), unterschreiben
und an uns faxen oder per Post senden.
Vor Lastschriftseinzug erhalten Sie umgehend eine Bestätigung
per e-mail oder Fax inclusive des vereinbarten Betrages.
 
  
An
Werner Eckhardt
Exclusives Design e. K.
Mittenheimer Str 34 a
85764 Oberschleissheim
Telefon: 089 - 357 320 12
Abbuchungsauftrag
- für Lastschriften -
senden an FAX:
089 - 357 320 11

Daten des Kontoinhaber:
 
Nachname
 Vorname 
Geburtsdatum
 Telefon 
Strasse
 e-mail 
PLZ
 Ort 
Hiermit bitte(n) ich/wir Sie widerruflich*), die von o.g. Firma (Zahlungsempfänger) für mich/uns
bei Ihnen eingehende Lastschrift zu Lasten meines/unseres genannten Kontos einzulösen.
Konto-Nr.
BLZ 
Anschrift kontoführende Bank (mit Telefon und Fax)
 
 
 
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Die Lieferbedingungen sind mir bekannt.
 
 
Datum
(TT.MM.JJJJ)
eigenhändige
Unterschrift
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